Um beneficiário do seguro não conseguiu sua cobertura no caso em tela para retirada de um tumor na próstata, por alegação da seguradora de que a tecnologia não faria parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Em recente comentário sobre o rol elencado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, discorri sobre o Tema 990 exarado pelo STJ no qual se fixou a tese no sentido de que “as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”.

A pergunta que paira no caso vertente, é a seguinte: Será que para procedimentos modernos como cirurgias robóticas não deverá haver cobertura securitária?

Apresso-me em concordar com o que decidiu alhures a 7ª Turma do TJDFT.

Não se trata de medicamentos não registrados pela ANVISA, que, aliás, são possíveis desde que os fármacos tenham dados científicos devidamente comprovados e de que haja eficácia e êxito nos tratamentos em que são empregados.

No caso concreto o beneficiário de sua mulher em seguro saúde teria sido diagnosticado com adenocarcinoma de próstata gleason, sendo indicado pelo médico especialista a necessidade de cirurgia robótica. Ao negar o procedimento, a seguradora teria alegado que o modelo de cirurgia indicado não constaria do rol da ANS.

Malgrado a negativa do seguro saúde o beneficiário realizou o procedimento, pois cuidava-se de uma emergência.

Ademais, estribado em trabalho estampado no prime medical office, cirurgia minimamente invasiva ou cirurgia robótica é um dos avanços da tecnologia na medicina que beneficia os profissionais e pacientes. E prossegue o referido estudo médico:

“No caso de medicina diagnóstica, a tecnologia se une a estudos específicos e técnicas para oferecer ao paciente resultados precisos e rápidos, o que reduz o tempo de espera pelos resultados e agiliza o tratamento, além de diminuir os riscos (é o caso do seguro, diz este cronista) e a necessidade de realizar procedimentos evasivos ou radicais” (drfernandobray.com.br).

Pois bem. Ao procurar a empresa conveniada para reembolso dos gastos despendidos, o demandante comprovou que a empresa teria pago apenas os honorários médicos, mas não o kit de insumos utilizados que totalizariam mais de dezesseis mil reais.

Como sói acontecer nestes casos a seguradora contestou o pedido forte nas razões de que tal procedimento não estaria previsto no rol da ANS, portanto, não seria objeto de cobertura por parte do seguro saúde.

Com este entendimento, obviamente, foi negada cobertura securitária ao beneficiário, autor da demanda judicial, sob o pálio de que no referido rol de procedimentos, haveria expressa exclusão desse procedimento optado pelo autor, conforme determinação da Resolução 428 da ANS.

Sempre as Resoluções, ou Circulares, em detrimento da Lei!

E o princípio da hierarquia das Leis, estimados leitores e caras leitoras????

Além disso, foi dito pela ré, que eventual reembolso deveria respeitar os limites da apólice de seguro saúde, de modo que seria necessário que o autor apresentasse uma discriminação de cada item incluído no kit de insumos.

O Desembargador da Turma, relator desse processo, salientou que “o custeio pelo seguro saúde de cirurgia realizada por meio da robótica vem sendo objeto de demandas naquele Tribunal que firmou entendimento no sentido da abusividade da negativa do seguro, mesmo que tal técnica não esteja prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”. (Sic, do voto).

De acordo com o Relator, prossegue a decisão, “se o tratamento é o mais indicado para o paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao procedimento, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no aludido rol. Esse é também o entendimento firmado pelo próprio STJ, segundo o qual o seguro saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional responsável considerou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em sentido contrário”.

No que tange ao reembolso, propriamente dito, o eminente desembargador relator, em suas razões de decidir, ainda teria afirmado que a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em respeito ao Código de Defesa do Consumidor. Caso não existam profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato do seguro saúde.

O colegiado concluiu que a recusa imotivada da empresa em cobrir o procedimento cirúrgico mostrou-se abusiva, o que ensejaria a “obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora”. Assim sendo, o réu terá que pagar dezesseis mil reais, a título de danos materiais, e cinco mil reais pelos danos morais suportados pelo autor, de acordo com o decisum acima exarado por aquele Tribunal.

De outro giro, a satisfação será sempre a mais completa que for possível, já dizia o eminente Jurisconsulto Teixeira de Freitas, em sua famosa Consolidação das Leis Civis, e, “no caso de dúvida, a favor do ofendido. O mal será avaliado em todas as suas partes e consequências”. (Apud, J.M. Carvalho Santos. Código Civil Brasileiro Interpretado. Livraria Freitas Bastos, 1961, volume XXI, 7ª Edição, página, 437).

Neste diapasão não se pode retroceder na técnica da cura de doenças que podem levar o paciente a óbito.

Os reajustes nunca param de recrudescer, mas os pacientes devem se sujeitar ao surrado e defasado princípio do pacta sunt servanda, isto é, os contratos devem ser observados. Tempos bolorentos!

Isto sim, que é um enorme retrocesso na literatura médica/científica que busca em tempos de pandemia se aprimorar, incansavelmente, intermitentemente, em salvar vidas.

É, aí, que se acrisola o bom direito desde as eras de outrora, na definição do antigo Digesto, ou seja, jus est ars boni et aequi, em vernáculo, o direito é a arte do bom e do justo.

Porto Alegre, 26 de agosto de 2021

Voltaire Marensi

Advogado e Professor